Inschrijfformulier cursus vogelzang

Gemeenschapshuis ‘De Wegwijzer’
Steendorpstraat 2
Breda

Rekeningnummer NL 76 INGB 0001 0637 12 ten name van de West Brabantse Vogelwerkgroep

Roepnaam

Tussenvoegsels

Achternaam

E-mailadres

Mobiele nummer indien nog niet bekend

Ik ben lid (Deze cursus is alleen voor leden)

Ja Nee

Ik heb de cursus Van Kijken naar waarnemen gevolgd (Deze cursus is verplicht)

Ja Nee

Ik ga akkoord met automatische incasso van het cursusgeld (25 euro)

IBAN (rekeningnummer) zonder spaties

Tenaamstelling